FORMULAIRES

La clinique sera fermée du 24 décembre 2021 au
3 janvier 2022 inclusivement.



ATTENTION: Vous devez avoir pris connaissance des 5 ÉTAPES à la section THÉRAPIE TCC AVANT de remplir et d’envoyer les deux formulaires demandés: Consultation et symptômes.

DEUX (2) OPTIONS POSSIBLES:

1) soit remplir la version numérique PDF (**) pouvant s’afficher en ligne (champs prédéfinis à compléter) pour ordinateur seulement.
Une fois les deux formulaires complétés, vous devez Télécharger (Avec vos modifications) et Enregistrer (Sauvegarder) sous un autre nom le fichier PDF avec les modifications. (Exemple: formulaire_VOTRE NOM).

Vous pourrez par la suite attacher ou insérer (pièce jointe) le fichier PDF sauvegardé au courriel: info@luclupienmd.ca


2) soit remplir les deux formulaires PDF (**) à l’aide d’un programme (Windows, Apple, Android) pouvant modifier le PDF
OU imprimer le PDF afin de le remplir manuellement pour l’envoi par télécopieur ou par courrier.
Vous pouvez les numériser (scanner) pour l’envoi par courriel: info@luclupienmd.ca


(**) Un lecteur ADOBE READER PDF est requis



LES CHOIX POUR NOUS LES ENVOYER:

par courriel: info@luclupienmd.ca pour l’envoi des formulaires SEULEMENT.
Un envoi par courriel autre que des formulaires ne sera pas nécessairement lu ni même répondu.
– par courrier à l’adresse postale: 1871 Galt Ouest, Sherbrooke QC J1K 1J5 (***)
– par télécopieur-FAX: (819) 565-3272


(***) À partir du 1er mai 2021, vous ne pourrez plus déposer et/ou remplir vos documents à l’adresse postale.

COVID-19: les envois par courrier seulement sont récupérés une fois par semaine à l’adresse postale.


Lorsque nous recevrons vos deux formulaires, nous vous appellerons pour vous indiquer l’étape suivante.


Il n’est pas obligatoire d’obtenir une référence d’un médecin.
Par contre, si votre médecin désire compléter une demande de consultation,
il suffit d’imprimer le document suivant: formulaire à remplir par le médecin


IMPORTANT: Lire attentivement la feuille de demande de consultation par la personne où sont mentionnés les CONDITIONS ainsi que les frais de $40 pour un rendez-vous individuel non respecté avec le Dr Luc Lupien, md (*).
Consulter la section des frais non assurés.



(*) Le Dr Luc Lupien, assume uniquement le suivi de la thérapie cognitive et comportementale pour une clientèle adulte (18 ans et +).
L’évaluation diagnostique de cette consultation est uniquement en fonction des indications pour la thérapie cognitive et comportementale TCC offerte à la clinique. La personne est invitée à consulter son médecin habituel ou un autre médecin pour tout congé de travail ou scolaire et pour toute évaluation pour invalidité ou pour toutes restrictions et limitations fonctionnelles, et également pour tout suivi et/ou rajustement ou sevrage de la médication ou bien pour tout examen physique ou prise de sang si nécessaire.